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Confusion entre des dosettes chez un nourrisson de 2 mois

L’Afssaps et l’InVS ont été informés d’un cas de confusion entre deux dosettes (ou unidoses) contenant respectivement de la chlorhexidine et du sérum physiologique.

Un nourrisson de deux mois a ainsi reçu, à l’occasion d’un lavage de nez, une dosette de chlorhexidine à la place de sérum physiologique. Cette confusion a eu lieu au domicile des parents et a conduit à la survenue de crises convulsives. L’enfant a été hospitalisé pour une prise en charge en urgence  ; il est aujourd’hui en bonne santé.

Ces solutions sont commercialisées sous forme d’unidoses (dosettes) en pharmacie et en grande surface.

L’Afssaps recommande à l’ensemble des utilisateurs de ces unidoses d’être extrêmement vigilant. Une lecture attentive des étiquettes avant l’utilisation de médicaments ou produits présentés en unidoses est impérative pour éviter tout risque de confusion.


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